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日志

 
 

伤寒论临证指要-刘渡舟(三)   

2011-04-15 00:09:59|  分类: 中医书藉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第七节 (伤寒论)的气化学说
    研究(伤寒论)的六经辨证理论是丰富多采,美不胜收的。其中以六经六气标本中见理论指导六经证治之法则称之为气化学说。这个学派的代表人物有张隐庵,陈修园等人,在清代受到伤寒学家的重视。时至今日,气化学说处于被否定的局面,甚至有的伤寒家目为形而上学加以批判。殊不知,气化学说乃是伤寒学最高理论,它以天人相应的整体观念,沟通人体经气寓有辨证法的思想体系。有人说: 张仲景只讲六经阴阳,而不许六气阴阳,我认为这话不对。张仲景是讲六气阴阳的,并且有其文章为证:

    (原序)说:"夫天布五行,以远万类,人禀五常,以有五脏。经络腑俞,阴阳会爱,玄冥幽微,变化难极。
    这段话的意思,仲景认为自然界分布着木火土金水的五行,用以化生风寒暑湿燥火天之六气,而后才能化育万物品类咸彰。人体禀受五运六气,而具有五脏'经络'腑俞,阴阳交会贯通,玄妙深奥,千变万化而难以穷尽。以上就是仲景讲求气化学说一个明证,任何人都不能对此加以否定。
    气化学说,来源于(内经)的运气学论。(内经)的大论七篇而以(阴阳大论)为蒿矢,张仲景的著作撰用了(阴阳大论)的内容,在(伤寒例)中可见其痕迹或者说一鳞半爪。以是之故,气化学经过伤寒学家们发掘与移植,用以说明六经六气标本中见之理,以反映六经六气为病的生理病理特点而指导于临床。
   (素问'六微旨大论)说: "少阳之上,火气治之,中见厥阴; 阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上、寒气治之,中见少阴; 厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明,所谓本也。本之下,中之见也,见之下,气之标也。"张介宾注曰:"三阴三阳者,由六气之化为之主。而风化厥阴,热化少阴,湿化太阴,火化少阳,燥化阳明,寒化太阳,故六气谓本,三阴三阳谓标也。而兼见于标本之间者,是阴阳表里之相合,而且为中见之气也。其于人之应之者亦然。故足太阳、少阴二经为一合;而膀胱与肾之脉互相络也。足少阳、厥阳为二合,而胆与肝脉互相络也。足阳明'太阴为三合,而胃与脾脉互相络也。手太阳'少阴为四合,而小肠与心脉互相络也。手少阳'厥阴为五合,而三焦与心包络之脉互相络也。手阳明'太阴为六合,而大肠与肺脉互相络也。此即一表一里,而阳中有阴,阴中有阳之义。"
    由于(内经)的阴阳六气标本理论的建立,而又有"物生其应,气脉其应"的天人合一原理,所以,就为伤寒学六经气化学说提供了理论上和方法上的根源。由此而论,用气化学说研究(伤寒论)乃是最高层次应当另眼看待,不得加以非议。
    下面将六经六气标本中见格式分述如下:
    (1) 六经标本中气:六经之气以风寒热湿火燥为本,三阴三阳为标。本标之中见者为中气。中气如少阳'厥阴为表里;阳明'太阴为表里; 太阴'少阴为表里。表里相通,则彼此互为中气。
    (2) 脏腑经络之标本; 脏腑为本居里,十二经为标居表。表里相络为中气居中。所谓络者,乃表里互相维络,如足太阳膀胱经络于肾;足少阴肾经亦络于膀胱也。
    (3)(内经'至真要大论)曰:"少阳、太阴从本,少阴、太阳从本从标,阳明' 厥阴不从标本,从乎中也。何为少阳'太阴从本者,以少阳本火而标阳,太阴本湿而标阴,标本同气,故当从本'然少阳' 太阴亦有中气而不言从中者,以少阳之中厥阴木也,"木火同气,木从火化矣,故不从中也。太阴之中,阳明金也'土金相生,燥从湿化矣,故不从中也。少阴、太阳从本从标者;以少阴本热而标阴,太阳本寒而标阳,标本异气,故或从本或从标而治之有先后也。然少阴、太阳亦有中气,以少阴之中,太阳水也;太阳之中,少阴火也,同于本则异于标,同于标则异于本,故皆不从中气也。至若阳明'厥阴不从标本从乎中者,以阳明之中,太阴湿土也,亦以燥从湿化矣。厥阴之中,少阳火也,亦以木从火化矣。故阳明'厥阴不从标本而从中气也。要之五行之气,以木遇火则从火化,以金遇土同从湿化,总不离于水流湿,火就燥,同气相求之义耳。然六气从化,末必皆为有余,知有余之为病,亦当知其不及之难化也。夫六经之气,时有盛衰,气有余则化生太过,气不及则化生不前;从其化者化之常,得其常则化生不息,逆其化者化之变,值其变则强弱为灾。如木从火化也,火盛则木从其化,此化之太盛也。阳衰则失其化,此化之不前也;燥从湿化也,湿盛则燥从其化,此化之太过也。土衰则金失其化,亦化之不前。五行之气正对俱然,此标本生化之理所必然者,化而过者宜抑,化而不及者不宜培耶?。
    以上之论采集了张景岳、陈修园对六经六气标本中见从化之理,玄冥幽微,实非一目了然之事。并且古人对从标,从本、从中见之理而不联系六经的生理病理有机地进行辨析,而只用六气标本中见的从化模式解释六经病证,反使读者丈二和尚摸不着头脑,难于接受气化学说之旨趣。
    渡舟不才,试以个人之见,进行新的观念以解释六经之为病,总以临床实践而为立脚点。
    一、 太阳经病
    太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化。古人认为太阳标本气异,故有从本'从标两从之说。然而,寒水虽为太阳之本,但它能发生标阳之热,因为太阳的中气是少阴 (古人只讲表里相络者为中气居中的形式和位置,而不谈中气与本经的生理病理关系),少阴之气为热,而与太阳膀胱相通,所以它能温化寒水变而为气,则外出太阳,达于体表,布于全身,而起到固表抗邪的作用。可以说。”气”从水生,"水"则由气化,两者相互为用,达成阴阳表里之关系。亦见太阳藉赖"中气"的气化功能而成其生理作用。为此,在太阳病中也出现较多的少阴寒证,如第29条的四逆汤证,第六十一条的干姜附子汤证;第八十二条的真武汤证等。这和太阳的中气少阴阳虚气化不及有着千丝万缕内在联系。
    外邪初客于表时,出现的恶寒之证,陈修圈曰:"太阳主人身最外一层,有经之为病,有气之为病; ……何以为气? (内经)云: 太阳之上,寒气主之,其病有因风而始恶寒者,有不因风而自恶寒者,虽有微甚而总不离乎恶寒。盖人周身八万四千毛窍太阳卫外之气也。若病太阳之气,则通体恶寒,若病太阳之经则背恶寒。"
   至于太阳病出现发热之证,我们可理解为从太阳标气之热而化生。旧注至此,则不再发挥其义使读者难明。前言太阳之气布于周身卫外而为固也,若被邪伤则阳气郁而不开,阳 (正) 与邪争,故而发热。陈修园注云:"按风阳邪也,太阳之标为阳,两阳相从之为病重在发热二字。他道出了阳郁发热的病机。
   太阳之本为寒水,太阳之标为阳热。这就是中气(少阴之热) 把太阳寒水温化而为气,所以,就改变了单一的太阳水寒格局。如果太阳经标阳之邪而及于腑,经标有邪则脉浮'发热;本腑气不化津则见口渴而小便不利。仲景治用五苓散发汗以利小便;若太阳本腑之邪及于经标,本腑有病则小便不利,心不满微痛; 经标有病则头项强痛、无汗而翕翕发热‥仲景治用桂枝去桂加茯苓白朮汤,是利小便以解外之法。
    清人唐容川对这两条 (28条、71 条) 体会颇深,他说:"五苓散重桂枝以发汗,发汗即所以利水也; 此方 (指桂枝去桂加茯苓白朮汤) 重苓朮以利水,利水即所以发汗也。实知水能化气,气能行水之故“所以左宜右宜"。唐氏的话,如用太阳标本寒热以及中见少阴热化之理分析,他既揭示了太阳标本之间发病的关系,又能道出"中气"在发病中的作用,故成为气化学说之理论。
    二、阳明经病
    古人认为阳明气化不从标本,而从太阴中见之湿化。因为两阳合明,名曰阳明,则其经阳气之旺盛亦可见矣。故必以阴制之,以节其燥亢,方使气和而无病。为此,应从中见太阴之湿而使平。况且,阳明恶燥而喜湿,燥得湿则相济为美。若湿太盛,或燥太盛,则燥湿不得其平反而为病。例如: 阳明之中气 (湿)不及,则不从中化而反从本气之燥化; 抑或从阳明标阳之热化,则阳明燥热亢盛,更可发生阳明病的"热证"或者"实证"。
    阳明病的热证: 在于上者,则心中懊怵,舌上有苔;在于中者,则渴欲饮水,口干舌燥;在于下者,则脉浮发热,渴欲饮水,小便不利。阳明病的实证"潮热,腹满,大便燥不解,手足濈然汗出,谵语,脉沉紧'舌燥苔黄。
    古人认为阳明而从中见之湿化,这在阳明病篇非常突出,例如第 187条的:"伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便坚者,为阳明病也。"陈修园注曰:"阳明与太阴之气相为表里,邪气亦交相为系。伤寒阳明脉大,今浮而缓,阳明身热,今手足自温,是为病不在阳明而系在太阴。太阴者,湿土地,湿热相并,身当发黄。若小便自利者,湿热得以下泄,故不能发黄。至七八日己过,唯八日值阳明主气之期,遂移其所系,而系阳明,胃燥则肠干,其大便无有不坚者,以为阳明也。"
    他又说:此节合下节,明阳明与太阴相表里之义也,殊不知阳明从中见太阴之湿化为正局,而不从标、本之化也。所以本节为中见太阴湿化之典范,陈氏反解为阳明与太阴相表里之病,勿乃千虑之一失欤?
    由上所述。可以看出阳明病燥则从本;热则从标;湿则从中见也。读古人书,要理解其意义,所以古人指定,从中见之义,是让我们从湿的对立之气,去认识燥热之病。何况阳明病开宗明义而以三阳阳明立论,首先提出"太阳阳明为脾约",把脾之津液为胃燥所竭约,结合阳明中见太阴湿化之理,能不令人玩味而无穷也。
    另外,也应看到在阳明病中,出现了大量寒湿证治,正如张隐庵所说:"阳明发热而渴,大便燥结、此阳明之病阳也。如胃中虚冷,水谷不别,食谷欲呕,脉迟恶寒,此阳明感中见阴湿之化也。"张氏虽然论寒湿,而湿热诸证自在言外。
     三、 少阳经病
    少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气向上向外,生生不已,最畏邪气抑郁其气机。另外,少阳之气初出于地上,虽然生机盎然,然稚而不强必须藉赖中见厥阴之风阳温煦鼓动,以助少阳生升之气不已。
     少阳病的口苦,咽干,心烦等热证,是邪从少阳之本火气之化也;其胸胁苦满,默默不欲饮食,乃是少阳受邪之后,气机郁勃不舒之象也;至于头目眩晕,又是中见风木之气的病机反映也。令人最感兴趣的是少阳与厥阴两经在发病中,其证候亦颇近似,如少阳病的咽干,与厥阴病的消渴;少阳病的心烦,与厥阴
病的心中疼热;少阳病的默默不欲饮食,与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕,与厥阴病的吐蚘;少阳病的往来寒热,与厥阴病的厥热胜复,两经在证候上都有貌似神合之处。由此观之,少阳为病不但从本,亦未尝不从中气之化。
      四、 太阴经病
      太阴本湿而标阴,中见阳明燥化。因其标本气同不悖,故太阴从本以概标。
  太阴既从本气之湿寒,则中焦清浊失判,正如第273条所说:"太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。" 按脾主腹,太阴为病,无论传经而成,或因湿寒直中,或误治损伤脾阳,而使脾阳不运,湿寒内阻,表现为腹胀满;湿寒凝于中州,所以在腹满的同时,还常兼见腹痛,因属虚寒,故疼痛喜温喜按。脾与胃互为中见,寒湿困脾,清阳不升,水谷不化,故见不利;寒湿犯胃,浊阴不降,胃气上逆,故而作吐。脾运不健,胃气呆滞,所以饮食不下。下利本属虚寒,利则虚寒越甚,因而上述诸证也就愈重。病属虚寒,法当温补,若误以实治而用攻下,则脾气受创寒湿更加凝结,则见胸下结硬。
    然而,从辨证上看,太阴湿寒得以猖獗,亦必是阳明中气燥化之不及,阳不胜阴,故有脾家寒湿之变。试观(太阴病篇)第278条所云:"伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七、八日虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。钱璜注日:“缓,为脾之本脉也。手足温者,脾主四肢也。以手足而言自温,则知不发热矣。邪在太阴,所以手足自温,不至如少阴、厥阴「四肢厥冷」,故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸,当发身黄,若小便自利者,其湿热之气已从下泄,故不能发黄也。如此而至七、八日虽发暴烦,乃阳气流动,肠胃通行之故也。下利虽一日什余行,必不尽而自止。脾家之正气实,故肠胃中有形之秽腐去,秽腐去,则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与(阳明篇)中,伤寒脉浮而缓……,至八、九日,大便坚者,此为转属阳明条互看。以上之文证实了阳明与太阴的中气为病关系,燥湿转化的微妙之理,使人玩味无穷。
    五、少阴经病
    少阴本热而标阴,中见太阳寒水之气化。因其标、本之气迥异,故少阴气化应本;标两从。所以,后世注家反映少阴为病,总不外寒化与热化两类。
   少阴寒证:第282条曰:少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。程应旄注曰「少阴病,治之不急,延至五六日,下寒甚,而闭藏彻矣,故下利。 ……虚故引水自救,非徒释'渴'字,指出一虚字来,明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也,自利为本病。溺白,正以征其寒,故不但烦与渴以寒断,即从烦渴,而悉及少阴之热证,非戴阳即格阳,无不可以寒断,而从温治。肾水欠温,则不能纳气,气不归元,逆于隔上,故欲吐不吐,肾气动膈,故心烦也。"
    少阴热证: 第 303条曰:少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。“少阴病,得之二三日以上。若属阳虚阴盛的,则以但欲寐、寤少寐多为主;若属阴虚阳亢的,必见心烦,不得卧寐。因为在正常的生理情况下,心火要不断下降以温肾水;肾水亦不断上承以济心火,少阴心肾水火能以交通既济,才能达到阴平阳秘,阴阳相对平衡状态,从而维持人体正常的活动。而今少阴病肾水亏虚,心火无制而上炎,阳不入阴而躁扰,就要发生心烦特甚以致不能卧寐之证。其证既属阴虚火旺,必见舌质红绛,苔净而光,甚则鲜艳如草杨梅,脉数而细,小便必黄。
    以上举寒化与热化两类证候。以反映少阴为病标、本两从之情况。
    少阴病除从标'本之气化以外,也与中见太阳有关。例如第316条的少阴病,小便不利, ……此为有水气,治用真武汤;第293条的.以热在膀胱,必便血也。可见少阴勿论从寒从热'而与中见之太阳膀胱仍有互相沟通之内在关系。
    六、 厥阴经病
    厥阴本气为风,标气为阴,中见少阳相火。古人认为厥阴不从标本而从中见之少阳火气。这因为两阴交尽,名曰厥阴,阴气到此已极尽,则阴极阳生,故从中见少阳之火化。此时由阴变阳,阴退阳进,则使生气相续而不致绝灭。
    第326条曰:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,不之利不止。"
    厥阴病,是伤寒六经病证的最后阶段,为三阴经之末。病至厥阴,则阴寒极盛,但是物极必反,物穷则变,故阴寒盛极,则有阳热来复,也就是阴尽而阳生,寒极则生热。厥阴与少阳为表里,而又从中见少阳之火化,少阳为一阳之气,乃是阳气的初生,奠定了阴尽阳回的基本条仵。所以上述之厥阴提纲证阴中有阳,常以寒热错杂的证候为其特点。又由于阴阳有消长,寒热有胜复,故厥阴病又可表现为寒证,热证以及阴盛亡阳的死证。
    厥阴病从本气风化证者,如"气上撞心,心中疼热是也; 从标阴寒化证者,如干呕吐涎沫,头痛是也;从中见少阳火化证者,如呕而发热是也。然而应该指出的是厥阴病以寒热错杂之证为主,以尽阴阳对立统一,转化与变革的运动规律。
    以上论述了六经为病的标本中见气化学说,以反映六经六气阴阳气化之理。充分体现了气化学说湛深的理论。但是临床医家只承认肝风上旋,脾湿不运,心火炎上之说,奉为圭臬。惟对伤寒之六经六气气化学说,则嗤之以鼻,不屑一顾,甚至百谤丛生,以致仲景之学,(内经 ) 奥旨不得发扬,则何其偏也。




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