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日志

 
 

伤寒论临证指要(十二)  

2011-04-15 00:32:07|  分类: 中医书藉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        北京燕某某,男,56岁,患“水心病”而咳、久则呕恶欲吐,睡眠欠佳,脉来弦滑,舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克、陈皮10克,服完七剂则呕恶、少寐等证立已。
   5.本方加附子名曰苓桂朮甘附汤。用治“水心病”而后背恶寒与酸痛。 
山西郭某某,男,68岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉,舌质淡嫩,舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚,背为阳之府,是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘汤另加附子12克,服七剂背恶寒不发,而“水心病”随之良效。
   6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治“水心病”兼见下肢浮肿,小便不利,阳虚不能化气行水之证。 
陈女,45岁,患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小便不利,脚膝作肿,按之没指,行路发沉。脉来沉,舌苔水滑,辨为“水心病”而不能通阳化气行水,小便不利,聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。 
   7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。用治“水心气”心悸而胸中发空,气不足息,脉弦按之而软。
张某某,女,52岁,患“水心病”心悸而颤,胸中发空,气不够用。切其脉弦,但按之则软,舌质淡嫩。辨为“水心病”而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克,服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。
   由上述可见,苓桂朮甘汤加减之法为多,限于篇幅,不能一一例举,一隅三反,触类旁通,则庶几近之。
第五节水证分型
   一、水痫:小便不利,头目眩晕,继之则晕厥倒地,口吐白沫;人事不省,发为癫痫,移时方苏。其脉沉弦,舌苔水滑。
[证候分析]:小便不利,头目眩晕,为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏,所以头目眩晕,而发为癫痫也。此证非风非痰,又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。
   [治法]:利小便以消阴,通阳气以化饮
   [方药]:五苓散(白朮、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝)
   [方义]泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴;桂枝通阳以下气;白木健脾以制水泛。俾水利阳通,气化得行,则头目之阴霾自散,而癫痫则愈。
   如果此证若出现四肢不温,畏寒怕冷,头眩心悸,或筋惕肉等阳虚水泛之证时,则改用驱寒镇水,扶阳抑阴的真武汤治疗:
   [方药]:附子、白朮、茯苓、生姜、白芍
   [方义]:附子补阳,生姜散寒,茯苓、白朮利水消阴,芍药利小便兼护血阴。
   二、水眩:《金匮要略方论》说:“心不有支饮,其人苦冒眩。”支饮为四饮之一。它好象水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目,则出现冒眩的症状。冒,指头如物冒,昏冒而神不清爽;眩,指目眩而见黑花撩扰。除此之外,支饮本身也有独立的证候,据(金匮)记载:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,乃是支饮的证候。但己令人遗憾的是“咳逆倚息,短气不得卧”的支饮主证,在临床上不一定同“苦冒眩”之证同时出现,这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。
   根剧个人临床观察,这种眩冒的脉象则或弦或沉,或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮,沉脉主水,而与水饮病机相吻合。至于它的色诊,或见黧黑,或呈青暗,或色黄而灰,因人而异,不能一致。例如单纯水饮,则见黧黑之色,因黑为水色;若支饮内挟肝气,则色青而黯,因青为肝色,而黯则为饮;若黄灰不泽,则反映了水饮挟脾湿内困阳气,因脾之色黄,故知挟湿。
应当指出的,舌诊对支饮的临床意义,也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡,因有寒也;苔多水滑,津液凝也;如果水湿合邪,则又出现白腻之苔,而且厚也。
   根据以上诊断,治当利水消阴,通阳降浊,可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效;如果内挟痰浊,则脉弦而滑,于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜、竹茄等药化痰。如果冒眩特甚,令人眼不能睁,身不敢动,视其舌则是特别肥大而异于寻常,舌体宽大,占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理,可能由于心脾气虚,水饮上渍,浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌,脾脉散于舌本,今心脾气虚,水饮浸渍于上,所以形成舌体硕大无伦,乃是辨心下有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑,脉或弦或沉弦。
   根据以上的诊断,当用泽泻汤,急渗在上之水势,兼崇中州之土气。因土能制水,脾又能运湿故也。
《金匮》泽泻汤:泽泻30克、白朮15克 
   为了理论结合实践起见,兹举泽泻汤治验三例,藉以推广临床应用,以补《金匮》记载之略。
   其一:1967年在湖北潜江县,治一朱姓患者,男,50岁,因病退休。患病己两载,百般治疗无效。其所患之病,为头目冒眩,终日昏昏沉沉,如在云雾之中。且两眼懒睁,两手发颤,不能握笔写字,颇以为苦。切其脉弦软,视其舌肥大异常,苔呈白滑,而根部略腻. 
   [辨证]:此证为泽泻汤的冒眩证。因心下有支饮,则心阳被遏,不能上煦于头,故见头目冒眩证;正虚有饮,阳气不充于筋脉,则两手发颤;阳气被遏,饮邪上冒,所以精神不振、懒于睁眼。至于舌大脉弦,无非支饮之象.
   [治法]:渗利水邪,兼崇脾气
   [方药]:泽泻24克,白朮12克
   [方义]:泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水。一茎直上、能从下而上,同气相求,领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上,故用白朮之甘温,祟土制水,必筑堤防也。或问,此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮?盖泽泻汤乃单刀直人之法,务使饮去而阳气自达;若苓桂朮甘汤,则嫌其甘缓而恋湿,对舌体硕大,苔又白腻,则又实非所宜。若服泽泻汤后,水湿之邪已减,而苓桂朮甘之法,犹未可全废,亦意在言外矣。
   患者服药后的情况,说来亦颇耐人寻味。他服第一煎,因未见任何反应,乃语其家属曰:此方仅两味药,吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背濈濈汗出,以手拭汗而粘,此时身体变爽,如释重负,头清目亮,冒眩立减。又服两剂,继续又出些微汗,其病从此而愈。
   其二:1973年曾治一黄姓妇,32岁。患头痛兼头重,如同铁箍勒于头上,其病一年有余,而治疗无效。切其脉沉缓无力,视其舌体则硕大异常,舌苔则白而且腻。
   [辨证]:此证为水饮挟湿,上冒清阳,所谓“因于湿,首如裹”。
   [治法]:渗利水湿,健脾化饮
   [方药]:泽泻18克,白朮10克,天麻6克
   此方共服四剂,一年之病,从此渐渐而愈。 
   其三:魏某某,男,60岁,河南人。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不灵。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔水滑而白。
   [辨证]:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩;其耳鸣,鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。
   [治法]:渗利水湿
   [方药]:泽泻24克,白朮12克
   此方服一剂而有效。又服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻等证衰其大半,转方用五苓散温阳行水而收全功。或问:朱案服泽泻汤后,为何汗出?答曰:此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸,今用泽泻汤量大而为专,利水行饮为捷。叶香岩说:“通阳不在温,而在利小便”,今小便一利,使水湿邪气有路可出,而三焦阳气同时得通,故能表里和畅汗出而使病解。
   泽泻汤证,原文过略,难以掌握辨证要点,通过五十年实践观察,指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。
   三、水寒作咳:咳嗽,痰色稀白,落地成水,或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等证,其脉弦,舌苔白。
   [证候分析]:水寒之邪射肺,肺气失于宣降,津液不化,变为寒痰冷饮,使肺气受阻,逆而为咳。寒饮内伏,阳气不煦,故不欲饮。脉弦苔白,则知为“水咳”无疑。
   [治法]:温肺气,散水寒
   [方药]:小青龙汤:桂枝,麻黄,干姜,细辛,五味子,半夏,炙甘草,芍药。



引文来源  伤寒论临证指要(12)_中医瑰宝苑
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