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日志

 
 

从痹病三大主症谈用药经验  

2011-03-26 01:28:52|  分类: 中医痹症 |  标签: |举报 |字号 订阅

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    “痹病”是风湿类疾病的总称,包括类风湿关节炎、风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等疾病。其共同特征均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症。其病因、病机前已述及,兹不复赘。由于病情反复缠绵,施治颇感棘手,故在治疗上需于常规辨治基础上,参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品,庶可奏效。兹就疼痛、肿胀、拘挛僵直三个主症,结合临床实践,谈谈用药经验。
  一、疼痛用药
  疼痛是痹证最主要的症状之一,如果能够迅速缓解疼痛,则患者信心增强,病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现,可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛,此五者只是各有侧重,往往多是混杂证型,难以截然分开。
  (一)风痛
  其疼痛多呈游走状,走驻无定,因“风者善行数变”之故。所以《内经》称之为“行痹”。祛风通络以治其痛,是为正治。在辨治基础上,轻者可以加用独活,因《名医别录》谓其“治诸风,百节痛风,无问久新者”;《本草正义》称:“独活为祛风通络之主药……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用,用量以20~30g为佳,唯阴虚血燥者慎用,或伍以养阴生津之品,如当归、生地、石斛等,始可缓其燥性。或用海风藤30~45g亦佳,以其善解游走性之疼痛。重症则直选用蕲蛇,《玉楸药解》谓其“通关透节,泄湿祛风”;《本草纲目》称其“内走脏腑,外彻皮肤,无处不到也”。本品透骨搜风之力最强,乃“截风要药”;不仅善于祛风镇痛,而且具有促进营养神经的磷质产生之功,对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用;还能增强机体免疫功能,使抗原、抗体的关系发生改变,防止组织细胞进一步受损,促使痹证病情之稳定,提高疗效。以散剂效佳,每次2g,每日2次,如入煎剂需用8~10g。
  (二)寒病
  因寒邪内阻经脉而致之疼痛,临床最为多见,受寒加剧,得温稍好。由于寒性凝氵互(hù互,冻、塞也),主收引,故其疼痛剧烈,屈伸更甚。《内经》称之为“痛痹”。治宜温经散寒,而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品,善于温经散寒,宣通痹闭,而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱,有大毒,一般炮制后用,生者应酌减其量,并先煎1小时,以减其毒。我治痛痹,常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品,川乌温经走痛作用甚强,凡寒邪重者用生川乌,寒邪较轻而体弱者用制川乌,因各人对乌头的耐受反应程度不同,故用量宜逐步增加,一般成人每日量由5~9g开始,逐步加至15~18g,且与甘草同用,既不妨碍乌头的作用,又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著,重症可同时并用。对寒痹患者用川乌、桂枝、仙灵脾等品,有降低抗“O”、C反应蛋白、类风湿因子、血沉之效。我还常用许叔微《本事方》中之麝香丸治疗急性风湿关节炎痛甚者,可获迅速止痛之效。方用生草乌、地龙、黑豆、麝香,研末泛丸如绿豆大,每服7~14粒,日服1~2次,黄酒送服,多在3~5日内痛止肿消。慢性顽固者,坚持服用,亦可获效。细辛可用8~15g,有人曾报道,用60~120g,未见毒副作用,可能与地域、气候、体质有关,仍宜慎重为是。
  (三)湿痛
  肢体有重者之感,肌肤麻木。由于湿性重浊,故《内经》称之为“着痹”。治当健脾化湿,参用温阳之品。湿去络通,其痛自已。生白术45g、苍术15g、熟薏苡仁30g、制附子15g,具有佳效。或用钻地风、千年健各30g,善祛风渗湿,疏通经脉,以止疼痛。
  (四)热痛
  多见于痹证急性发作期,或邪郁已久而化热者,其关节红肿热痛,得凉稍舒,伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常用白虎加枝枝汤为主随症加减,热盛者加寒水石、黄芩、龙胆草;湿重者加苍术、蚕砂;痛甚者加乳香、没药、延胡索、六轴子等。六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的种子,苦温,有剧毒,善于祛风止痛、散瘀消肿,对风寒湿痹,历节疼痛,跌打损伤,痈疽疔毒有著效,不仅能散瘀消肿,尤长于定痛,骨伤科多喜用之。尝取其加于辨治方中,以镇咳、定痛,颇为应手,对于风寒湿痹之痛剧者,尤为合拍。但此品有剧毒,用量宜慎,煎剂成人每日用15~3g;如入丸、散剂,每日015~03g(小儿用成人量的1/3);体弱者忌服。在此方中配以寒水石,可加速疗效。寒水石辛咸而寒,入肾走血,历代认为功擅清热降火,利窍,消肿,主治时行热病、积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等。今移治热痹之热盛而关节灼热肿痛者每获良效,且用后其抗“O”、C反应蛋白、类风湿因子、血沉均趋下降,乃其善于清泄络中之热之功也。常规用药收效不著时,加用羚羊角粉06g,分2次吞,可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出:“历节掣痛,羚羊角能舒之。”用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛,如仍不解者,可服用犀黄丸,当能挫解。有时加用知母20g、寒水石30g亦佳,因其不仅能清络热,并善止痛。倘同时外用芙黄散(生大黄、芙蓉叶各等分研细末),以冷茶汁调如糊状,取纱布涂敷患处.每日一换;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣烂外敷亦佳,可以加速消肿止痛,缩短疗程。
  (五)瘀痛
  久痛多瘀,凡顽痹久治乏效,关节肿痛,功能障碍,缠绵不愈者,多是病邪与瘀血凝聚经隧,胶结难解,即叶天士所云“络瘀则痛”是也。常规用药,恒难奏效。必须采取透骨搜络涤痰化瘀之品,始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,以蠲肿痛。而首选药品。则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。其中虫类药之殊效已为众所周知,唯天南星之功,甚值一提:生天南星苦辛温有毒,制则毒减,能燥湿化痰,祛风定惊,消肿散结.专走经络,善止骨痛,对各种骨关节疼痛,具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”,《开宝本草》之“除麻痹”,均已有所启示。就类风湿关节炎来说,其基本病变是滑膜炎,在体液免疫异常方面,滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚;类风湿因子无论是IgM、IgG、lgA,都大多在关节内部产生,这些病理变化,似与疾瘀深结经隧骨骱之机制,相为吻合,前贤指出南星专止骨痛,是很有深意的。其用量制南星可用15~30g,症情重者可加至50~60g。
  二、肿胀用药
  “湿胜则肿”,此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿,但久则由湿而生痰,终则痰瘀交阻,肿胀僵持不消,必须在祛湿之时,参用涤痰化瘀、始可奏效。关节痛而肿者证情较重;凡见关节肿胀者走有湿邪,其肿势与湿邪之轻重则往往是相应的。如肿势不消,湿邪内停,粘着不去,致气血不畅、痰凝、血瘀,三者胶结,附着于骨,则导致关节畸形。正如《素问?生气通天论》所述:“阳气者精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”沈金鳌也说:“久则骨节蹉跎。”均指此而言。通常而言,“伤科治肿,重在化瘀;痹证治肿,重在祛湿”。二法同时并用,相得益彰,可提高疗效。
  肿胀早期,常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、地鳖虫、乌梢蛇等。此外,七叶莲长于祛风除湿,活血行气,消肿止痛,并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿,亦可选用。
  三、僵直拘挛用药
  僵直、拘挛乃痹病晚期之象征,不仅疼痛加剧,而且功能严重障碍,生活多不能自理,十分痛苦,所以我以“顽痹”称之。此时应着重整体调治,细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇,而施以相应之方药。
  凡关节红肿僵直,难以屈伸,久久不已者,多系毒热之邪与痰浊、瘀血混杂胶结,在清热解毒的同时,必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品,方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等,能清热止痛,缓解僵挛。如胶节拘挛较甚者,还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者,应重用宽筋藤,一般可用30~45g。偏寒湿者,重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外,青风藤、海风藤善于通行经络,疏利关节,有舒筋通络之功,与鸡血藤、忍冬藤等同用,不仅养血通络,且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者,重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤、并用蕲蛇粉,每次3g,每日2次,收效较佳。
  以上诸症在辨治时,均需参用益肾培本之品,药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等,始可标本同治,提高疗效                                     


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